17. September 2024 Erhöhte Sicherheit für Patient:innen

Liste zur Vermeidung von "Never Events" veröffentlicht

Am 17. September ist der internationale Tag der Patient:innensicherheit, der dieses Jahr unter dem Motto "Diagnosesicherheit" steht. Denn jeder Mensch, der bei gesundheitlichen Problemen Hilfe sucht, soll eine richtige und zeitnahe Diagnose erhalten.

Allerdings zeigt die Erfahrung, dass dies keine Selbstverständlichkeit ist. Laut Schätzungen der WHO sind bis zu 16% der vermeidbaren Fehler im Gesundheitswesen auf Diagnosefehler zurückzuführen. Statistisch gesehen wird jede:r Erwachsene weltweit einmal in ihrem:seinem Leben Opfer eines solchen Vorkommnisses. Daraus leitet sich die Notwendigkeit von Verbesserungen auch im österreichischen Gesundheitssystem ab.

Diagnosefehler als Systemversagen

Aus verschiedensten Gründen kann es dazu kommen, dass die Identifikation eines gesundheitlichen Problems im Spital oder der Ordination verspätet oder falsch erfolgt, zum Beispiel, weil wichtige Hinweise übersehen werden. Auch die Kommunikation mit den Patient:innen über Diagnosen kann zu Irrtümern führen. Eine korrekte Diagnose ist jedoch die Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung.

Die Gründe für Fehler bei Diagnosen sind meist dieselben wie bei anderen Behandlungsfehlern und basieren sehr oft auf einem Versagen des Systems: Sehr häufig sind es Schwachstellen wie ungeeignete Kommunikationsflüsse zwischen den Gesundheitsberufen untereinander oder zwischen den Gesundheitsberufen und den Patient:innen. Auch mangelnde Personalressourcen, die zu Stress und Übermüdung führen, können die Ursache solcher Fehler sein. Mögliche Maßnahmen zur Abhilfe sind unter anderem spezielle Schulungen und verstärkte Teamtrainings.

"Never Events" – Liste für Österreich

Um die Sicherheit in Einrichtungen des Gesundheitswesens zu verbessern, bietet das BMSGPK ab sofort Unterstützung für systematische Präventionsmaßnahmen im Hinblick auf Behandlungsfehler an. Dazu wurde eine Liste für so genannte "Never Events" erstellt, die eine Handlungsempfehlung für die Vermeidung klar definierter und besonders relevanter negativer Ereignisse darstellt. "Never Events" sind bestimmte schwerwiegende Ereignisse im Zusammenhang mit der klinischen Behandlung, die als vermeidbar gelten und bei denen Patientinnen und Patienten zu Schaden gekommen sind.

Die österreichische "Never Events" - Liste beinhaltet 12 Fehler, die vier verschiedenen Bereich zugeordnet werden können:

1. Interventionen, z.B. Behandlungen am falschen Körperteil
2. Transfusion/Transplantation, z.B. Schäden durch Fehler bei der Diagnostik
3. Medikation, z.B. Fehldosierung eines Hochrisikomedikaments
4. Allgemeine Versorgung der Patient:innen, z.B. Verletzungen bei einer notwendigen Fixierung

Die Veröffentlichung der Liste am heutigen Welttag der Patientensicherheit soll darauf hinweisen, dass Österreich die Bemühungen der WHO unterstützt, das Thema Patient:innensicherheit in den Fokus zu rücken und offen mit dem Umstand umzugehen, dass auch in hochentwickelten Gesundheitssystemen Menschen bei der Behandlung ihrer gesundheitlichen Probleme gelegentlich einen Schaden erleiden, der vermeidbar ist.

Die "Never Events" – Liste wurde in Zusammenarbeit mit der Plattform Patient:innensicherheit nach einer Vorlage aus der Schweiz unter Beteiligung der wichtigsten Stakeholder für Österreich erstellt. Sie soll ein Lerninstrument zur Erfassung und Analyse von Art, Umfang und Begleitumständen der definierten Fehler sein. Langfristig sollen auch auf Bundesebene Erkenntnisse gewonnen werden, die dann durch bundesweite Vorgaben zur Prävention genutzt werden können.

Neben der Veröffentlichung der "Never Events" - Liste sollen in den nächsten Jahren zudem weitere Schritte gesetzt werden, um die betroffenen Gesundheitseinrichtungen bei Maßnahmen gegen das Auftreten von "Never Events" zu unterstützen.